Bekkenbodem

Bekkenbodem

De bekkenbodem is een complexe spiergroep bestaande uit drie spierlagen met verschillende peesbladen die de onderzijde van de buikholte afsluit tussen het staartbeen en het schaambeen. De combinatie van factoren kan aanleiding geven tot verschillende soorten verzakkingen die zich uiten in obstipatie of zelfs incontinentie. Een heel ander probleem is pijn of verkramping.

“Constipatie” is een vaak genoemde klacht, maar dekt verschillende problemen die aan de basis liggen van een moeizame stoelgang.

1. Constipatie

Eerst en vooral is er de constipatie of harde stoelgang: dit kan komen door een vezelarm dieet, dan wel door een abnormaal lange of traag werkende darm waardoor de stoelgang alsmaar meer opdroogt. Meestal gaat dit gepaard met felle buikkrampen door de uitzetting van de dikke darm, maar ook winderigheid door overmatige gisting en gasvorming.

Remedie hiervoor is vezelrijk eten in combinatie met veel water drinken (thee en koffie niet bijgerekend) en meestal ook een laxeermiddel dat water aanzuigt (bvb. Forlax®, Movicol®). Oliën (zoals lijnzaad- of olijfolie) en glycerine kunnen ook helpen.
In hardnekkigere gevallen dient er medicatie opgestart te worden die de darm motiliteit (bewegingen) aanzwengelt (bvb. Laxoberron®, Dulcolax®). Dit wordt zo weinig mogelijk gedaan, aangezien de darm hieraan gewoon wordt en op termijn nog ‘trager’ wordt. In nog hardnekkigere gevallen worden soms waterlavementen gebruikt om de darm te spoelen (bvb. Peristeen spoelsysteem®).

Chirurgie is maar in zeer beperkte gevallen aan de orde: enkel wanneer de darm zodanig lang en slap is geworden dat hij de stoelgang niet meer vooruit duwt, kan een colectomie (of verwijdering van de dikke darm) overwogen worden of een appendicostoma worden aangelegd. Hierbij wordt de darm gespoeld via de appendix die aan de huid gehecht wordt.

2. Obstructieve defecatie of dyschezie

Een onderscheid dient te worden gemaakt met een uitdrijvingsstoornis of dyschezie: hierbij is de stoelgang niet het probleem, maar wel de mechaniek van de darmen óf de bekkenbodemspier zelf. De darm of bekkenbodem vormt dan zelf een ‘obstructie’ voor de ontlasting. Patiënten noemen dit echter ook vaak ‘constipatie’, aangezien de ontlasting erg moeizaam gaat, dagen kan wegblijven en hierdoor uiteindelijk ook hard wordt.

Het bekken is opgebouwd als een schip, waarvan de boegen de bekkenbodemspieren zijn, de voorkant het schaambeen, en de achterkant het staartbeen of coccyx. In dit schip lopen drie verticale kanalen die elk onderaan hun opening hebben: de endeldarm (het rectum), de vagina (met baarmoeder) en de blaas. De bekkenbodem (of puborectale sling) snoert de endeldarm in rust vanachteren wat in, wat bijdraagt tot de continentie. Tijdens ontlasting dient de spier te ontspannen zodat de endeldarm rechter wordt en de ontlasting kan uitgescheiden worden. Vooral via de baarmoeder zijn de drie organen gefixeerd aan hun musculaire en ligamentaire structuren. Onderling hangen de endeldarm en blaas vast aan de vagina en baarmoeder.

normale anatomie bekkenbodem

Vrouwen bij wie de baarmoeder verwijderd werd, verliezen dan ook een groot deel van dit ophangsysteem en zijn vatbaarder voor verzakking (prolaps) van deze organen.
Verschillende varianten van obstructie zijn mogelijk, aangezien er bij ontlasten beweging bestaat tussen de verscheidene organen in het kleine bekken.

2.1. Anismus (verstoorde coördinatie van de bekkenbodemspier)

Al lijkt ontlasten iets evident, door omstandigheden kan de coördinatie erg verstoord geraken. Langdurige pijn of vroeger seksueel misbruik en angst kunnen ervoor zorgen dat de bekkenbodemspieren niet correct ontspannen tijdens ontlasten. Hierdoor blijft de hoek in de endeldarm behouden, gaat de sluitspier maar half open en kan de stoelgang moeizaam zakken.

Typische klachten hierdoor zijn: heel hard moeten persen, slechts kleine stukjes stoelgang evacueren en een constant gevoel van onvolledige lediging. Er kan ook incontinentie zijn van stoelgang of slijm, door lekkage uit de constant gevulde endeldarm.

Het is eveneens mogelijk dat je een vaginale zwelling of bol voelt. Dit komt doordat de sluitspier niet opent en alle druk naar de voorwand van de endeldarm verplaatst (cfr tekening). Hierbij ontstaat een verzakking naar de vagina toe of ‘ rectocoele’. Soms moet de stoelgang via vaginaal in de juiste richting geduwd worden. Vaak is dit een secundair fenomeen, maar soms is er toch een chirurgische indicatie (cfr 2.2).

Behandeling:

  • Bekkenbodemkinesitherapie
  • Botoxinjectie

2.2. Rectocoele

Indien er een zeer grote rectocoele is die niet meer verdwijnt ondanks kinesitherapie, zijn er volgende chirurgische opties:

rectocoele (groene pijl)Vaginaal achterwandherstel of colporafie posterior: hierbij wordt via de achterwand van de vagina de endeldarm verstevigd
Laparoscopische rectopexie (cfr infra) GRAAG LINKEN

2.3. Rectale prolaps

Naarmate de leeftijd en het aantal bevallingen stijgt, neemt de kans op verzakking (prolaps) toe. Chronische constipatie en persen dragen ook in zeer belangrijke mate bij tot het probleem.

De rectale prolaps bestaat in twee vormen: een zichtbare (uitwendige of externe) en een onzichtbare (inwendige of interne).

externe prolaps

Dit ontstaat doordat het felle persen de endeldarm naar beneden duwt waardoor die in zichzelf verzakt. Dit fenomeen is klinisch niet te zien indien dit binnenin gebeurt (interne prolaps of invaginatie), maar wel indien dit tot buiten komt (externe prolaps). Beiden zorgen voor een ‘stop’ in de endeldarm waardoor de stoelgang niet meer naar beneden kan zakken. Klachten zijn typisch een enorme anale druk en aandrang, vele malen na mekaar stoelgang maken in kleine porties. Uitwendige prolaps kan op termijn de sluitspier beschadigen door het uitrekken ervan: tijdige behandeling is dus nodig.

Bij sterk vermoeden hierop wordt een RX colpocystodefecografie (RX CCD) .

Behandeling:

*Laparoscopische rectopexie* Hierbij wordt met een kijkoperatie een synthetisch netje (groen afgebeeld op de tekening) geplaatst in het verzwakte vlak tussen vagina en rectum en aan beide organen vastgemaakt. Dit netje wordt nadien opgehangen aan het heiligbeen en bedekt met buikvlies.

rectopexieOp deze manier wordt er op 3 manieren versteviging geboden:

1) het weefsel tussen vagina en endeldarm wordt versterkt, wat de rectocoele verhelpt
2) de endeldarm wordt opgetrokken wat prolaps vermijdt
3) de vagina wordt tegenaan de endeldarm gehecht wat een verzakking van de dunne darm vermijdt

Delorme operatie

Dit wordt gedaan als niet de hele darm, maar enkel het slijmvlies fors uitpuilt. De ingreep verloopt via de anus, waarbij het uitstulpende slijmvlies van de endeldarm zo ver mogelijk van de darmwand wordt losgemaakt en verwijderd. Daarenboven wordt de spierlaag van de darm gereefd, waardoor dit de werking van de sluitspier ondersteunt. Hierna worden beide slijmvliesranden terug aan mekaar gehecht. Er wordt dus geen volledig stuk darm weggenomen.

delorme operatie

Altemeier operatie

Deze ingreep kan aangewezen zijn bij oudere personen met een zeer belangrijke prolaps of waarbij een kijkoperatie te zwaar is.

De ingreep verloopt via de anus, waarbij zoveel mogelijk van de uitstulpende darm wordt weggenomen. Gemiddeld wordt er zo een 7 á 15, maar soms ook tot 50 centimeter overtollige darm weggesneden en terug aan mekaar gehecht. Vaak gebeurt er ook een versteviging van de bekkenbodemspier om de continentie te verbeteren.

delorme operatie

2.4 Enterocoele

Dit is vaak de lastigste pathologie om te achterhalen, gezien hier uitwendig en bij klinisch onderzoek soms weinig van te zien is.
Hierbij valt de dunne arm tijdens het pers manoeuver als een blok op de endeldarm, waardoor deze laatste niet meer goed kan ledigen met een enorm storend drukgevoel voor de patient.

Soms wordt dit gezien na voorgaande chirurgie waarbij de blaas naar voren is getrokken en deze ruimte wat open wordt gerekt.

Behandeling:

Hiervoor wordt dezelfde behandeling uitgevoerd als voor de rectale prolaps: de laparoscopische rectopexie (LINKEN aub)

Enterocoele