Wat is een anale fistel?

Een anale fistel ontstaat vanuit een anaal abces: de slijmklieren ter hoogte van het anale kanaal gaan ontsteken en de etter zoekt zich een weg naar buiten toe. In eerste tijd ontwikkelt zich een ophoping van etter of ‘abces’ dat zich meestal een weg baant tot aan de huid rondom de anus. Meestal is de verbinding van dit abces met de binnenste slijmklier tegen die tijd reeds verdwenen en betreft het een eenvoudig ‘perianaal abces’.  Echter, in een derde van de gevallen blijft een kanaal bestaan tussen de huid en het anale kanaal, wat men een anale fistel noemt.

De patiënt meldt zich typisch in het stadium van het perianaal abces: een pijnlijke, rode zwelling rondom de anus. Soms is deze reeds spontaan gebarsten, of geeft hij af en toe wat vuil vocht.

Meestal is een anale fistel geen uiting van een groter onderliggend probleem, maar een uit de hand gelopen abces. Bepaalde aandoeningen zoals M. Crohn of andere ontstekingsziekten zijn echter berucht om hun anale fistulisatie. In deze gevallen wordt er erg terughoudend omgesprongen met chirurgie, omdat de onderliggende pathologie hier veel hardnekkiger is en zeer goed beantwoordt aan de specifieke medicatie.

Er zijn verscheidene types van fistel, in volgorde van complexiteit:

  1. Subcutaan
  2. Laag transsfincterisch
  3. Intersfincterisch
  4. Hoog transsfincterisch
  5. Complex
  6. Supralevatorisch abces

Behandelingsmogelijkheden

De behandeling van een anale fistel of abces is in eerste instantie een goede drainage van de etter, teneinde uitbreiding tussen de sluitspieren te voorkomen. Dit kan enkel door een exploratie onder narcose waarbij het abces wordt ingesneden en gepeild wordt naar een eventueel onderliggend traject naar het anaal kanaal.

Wanneer er effectief een binnenste opening gevonden wordt, spreekt men concreet van een anale fistel. Indien deze fistel slechts heel oppervlakkig loopt (cfr tekening hierboven: louter subcutaan (type 1), intersfincterisch (type 3) of slechts enkele vezeltjes van de externe sluitspier (type 2)), kan er eventueel een directe klieving of fistulotomie gebeuren (cfr 2.1) .

Voor alle andere trajecten zijn er op termijn verscheidene behandelingsopties, zoals een LIFT of advancement flap, maar drainage door middel van een seton is sowieso de eerste stap. (cfr 2.2)

2.1 Fistulotomie

Dit betekent het klieven van de anale fistel, waarbij het traject eenvoudig weg wordt opengelegd. Dit kan enkel wanneer er geen (belangrijke hoeveelheid) spierweefsel betrokken is, vooral dan de inwendige sluitspier. (afbeelding: letter A)

Postoperatief: Deze procedure is achteraf zo goed als pijnloos. De kans op incontinentie is per definitie zeer klein, gezien er normaal geen spierweefsel wordt opgeofferd.

2.2 Seton

Hierbij wordt onder narcose het traject opgespoord en een elastiekje achtergelaten en uitwendig aan mekaar geknoopt. Hiermee krijgt het fisteltraject de kans om zich te ‘ledigen’, de verlittekenen en het weefsel rondom hiermee terug te doen afkoelen. De abcesholte wordt gespoeld en indien deze groot genoeg is, wordt er een tip van een kompres in achtergelaten.

Postoperatief is er meestal nood aan wondzorg ter hoogte van het voormalige abces door middel van dagelijkse spoelingen met iso-betadine en een kompres. Van de seton zelf ervaart men doorgaans weinig last.

De seton is verondersteld minstens 3 maanden aanwezig te blijven vooraleer er sprake kan zijn van een volgende therapeutische stap. Normaliter kan u alle sporten en activiteiten hervatten. Wanneer de seton uitval, dient u echter wel meteen contact op te nemen om deze te herplaatsen.

2.3 Cutting seton

Als mogelijke behandeling kan men de bovengenoemde seton eventueel beginnen aanspannen. Deze techniek is mogelijk bij zeer lage fistels en beoogt eigenlijk een ‘trage fistulotomie’ waarbij er op lange termijn sprake is van een migratie van de seton naar buiten toe en het betrokken spierweefsel geleidelijk vervangen wordt door nieuw spier- en littekenweefsel.
Deze methode gebeurt ambulant op de raadpleging, een tweetal uur nadat de patiënt thuis een pijnstillende zalf heeft gesmeerd. Dit kan de eerste paar dagen wel pijn geven waarvoor pijnstillers nodig zijn. Een 3 à 4 sessies volstaan meestal om de fistel te klieven.

2.4 LIFT (Ligation of intersfincteric fistula tract)

Deze methode wordt toegepast bij een fistel die zich doorheen beide sluitspieren boort (transsfincterisch, tekening type 3). Deze fistels kunnen niet zo maar opengelegd worden, zonder belangrijk verlies van spierweefsel en aldus kans op incontinentie. De seton dient ten minste 3 maanden aanwezig te zijn om een stevig gefibroseerd traject te bekomen.

Bij deze techniek wordt een incisie gemaakt tussen beide sluitspieren waarbij het verlittekende traject wordt opgezocht, doorgesneden en beide eindjes worden afgesloten (pijl B). De insnede wordt terug gehecht en het fistelgedeelte ter hoogte van de huid wordt uitgeboord tot in gezond weefsel.

Postoperatief : Deze techniek veroorzaakt een wonde ter hoogte van de buitenste fistelopening die initieel met wieken of kompressen verzorgd dient te worden, liefst door een thuisverpleegkundige gedurende een 2 à 3 weken. De chirurgische wonde behoeft enkel ontsmetting, tenzij deze zou openvallen. Een goede hygiëne na ontlasting is uiteraard essentieel en daardoor wordt ook een werkonbekwaamheid voorzien tot de wonden geheeld zijn.
Antibiotica worden een 5-tal dagen thuis doorgegeven en een restenarm dieet liefst een tweetal weken aangehouden.

Mogelijke complicaties: Deze methode heeft ongeveer 70% slaagkans, waarbij er af en toe sprake is van het openvallen van de gemaakte incisie, die dan de nieuwe buitenste fistelopening vormt van een nieuwe intersfincterische fistel. Vaak heelt dit alsnog uit en wanneer dit traject toch blijft bestaan, kan een eenvoudige fistulotomie (cfr boven) de oplossing bieden.
Bij een volledig recidief kan na voldoende wachten een nieuwe poging gedaan worden met ongeveer hetzelfde slaagpercentage. Er is een kleine kans op nabloeding, die zelden een heringreep impliceert.

2.5 Advancement flap

Deze techniek is veeleer voorbehouden bij vrouwen met een anterieure fistel (naar de vagina toe) of waar bovenstaande LIFT procedure niet mogelijk lijkt of reeds mislukt is.  De seton dient ook hier minstens 3 maanden aanwezig te zijn.

Hierbij wordt boven de binnenste fistelopening een flap gemaakt van slijmvlies met een deel van de onderliggende spiervezels die naar beneden wordt geschoven en het gat zal bedekken. (Illustratie C)

Hiermee wordt de fistel van binnenuit afgesloten. Ook bij deze ingreep wordt het fisteltraject gecuretteerd en de buitenste fistelopening zo ver mogelijk uitgeboord tot in gezond weefsel.

Postoperatief:

Deze techniek veroorzaakt een wonde ter hoogte van de buitenste fistelopening dit initieel met wieken of kompressen verzorgd dient te worden, liefst door een thuisverpleegkundige gedurende een 2 à 3 weken. De chirurgische wonde zit binnenin en behoeft geen zorg.
Een goede hygiëne na ontlasting is uiteraard essentieel en daardoor wordt ook een werkonbekwaamheid voorzien tot de wonde geheeld is.
Antibiotica worden een 5-tal dagen thuis doorgegeven en een restenarm dieet liefst een tweetal weken aangehouden.

Mogelijke complicaties

Deze methode heeft ongeveer 50% slaagkans, waarbij het flapje in de helft van de gevallen toch loskomt en de fistel terugkomt.
Er is een kleine kans op nabloeding, die zelden een heringreep impliceert.